様式第1号(第2条関係)
神流町老人いこいの家利用許可申請書

年　　月　　日　

　神流町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　(　　)　　　　　　

　次のとおり神流町老人いこいの家を利用したいので申請します。	
利用施設	神流町老人いこいの家	
利用責任者	住所	氏名	
利用目的	　	
利用年月日	年　　月　　日　　　　　　時　　分　から

年　　月　　日　　　　　　時　　分　まで	
利用者総数	神流町在住者　　　　　人	他の市町村在住者　　　　　人	
使用料の有無	有(　　　　　　　　　　　円)・無	

備考	許可　　・　　不許可	

　利用者の遵守事項
1　老人いこいの家敷地内において、寄付金の募集又は物品の販売を行わないこと。
2　他人に危害を加える行為又は迷惑となる行為をしないこと。
3　その他、老人いこいの家の管理上支障のある行為をしないこと。

　許可の取消しとなる場合
1　利用許可を受けた目的以外に使用したとき。
2　この条例に違反又は条例に基づく指示に従わなかったとき。
3　天災、施設の故障又はその他やむを得ない理由により、施設の利用ができなくなったとき。